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黄山市全面推进医保政策统一充分发挥精细化管理效能

发布时间:2020-07-30    来源:医保局

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医保部门肩负着保障人民群众公平合理的就医保障重任,自组建以来,黄山市医保局始终坚持“强基础、抓统一、促规范”的工作总基调,主动顺应社会发展新趋势和新要求,以统一政策为抓手,以规范政策落地为准则,优化工作措施,打造黄山医保管理服务新模式。

四措并举实现城乡居民基本医保制度的统一。2019年6月27日《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》正式出台,消除了城乡居民之间及各区县之间医保待遇水平的差距,实现了同城同待遇,极大促进了制度的公平正义,赢得了社会的好评。一是医保政策全市统一。不再区分城镇和农村户籍,打破了城乡二元分割的局面,城乡居民医保实现了“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六个方面全市统一。二是待遇水平总体优化提升。取消普通门诊起付线,报销比例达55%,提高5个百分点。市域内普通住院报销比例调整为70-85%,提高5-10个百分点,年度封顶线提高到30万元,同时普通住院实行保底报销,省内统一为45%、省外统一为40%。慢性病病种扩大到51种,其中常见慢性病报销比例提高到60%,提高10个百分点,年度封顶线统一为3000元。统一建立大额门诊报销制度,个人年度累计最高报销可达4000元。大病保险起付线统一调整为1.5万元,年度封顶线提高到30万元。三是医保服务更加便民。织密就医网络,实现市、县、乡、村定点医疗机构全覆盖。优化服务流程,市域内就医无需办理转诊转院,市域外就医转院手续更加简化,市内二级医院可直接办理转院手续,异地就医结算更加便捷。四是医保基金管理更加科学。坚持“保基本”原则,鼓励就近就医和县域内就诊,在报销政策上向基层医疗机构倾斜。按照医院等级设定不同的报销起付线和报销比例,越是基层医疗卫生机构起付线越低,报销比例越高,鼓励市域医疗服务提升水平,确保医保基金运行有效平稳。城乡居民基本医疗保险制度的顺利整合实施,解决了医保事业发展不平衡的问题,有利于促进我市医疗保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

四个统一推进慢病管理全面规范。2019年8月15日,出台《关于规范黄山市城乡居民基本医疗保险慢性病门诊管理工作的通知》,全面统一全市城乡居民慢性病管理工作。一是统一慢性病病种。将常见慢性病和特殊慢性病病种由原来的26个增加到51个,全市执行统一的病种目录。二是统一慢性病待遇。全市城乡居民享受统一的慢性病门诊就诊待遇,常见慢性病报销起付线为200元,报销比例提高到60%,个人年度累计最高可报销3000元;特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按700元计算1次起付线。三是统一准入标准。制定出台《黄山市城乡居民基本医疗保险慢性病准入标准(暂行),全市统一执行。四是统一经办流程。对全市慢性病门诊申请、认定等工作流程进行统一规范。截至目前,黄山市城乡居民目前共有95672名各类慢性病患者,慢性病门诊医疗总费用4266.76万元,统一规范的管理,既合理提高了参保群众的待遇,也在一定程度上节约了资金。

四个特点确保城乡居民高血压糖尿病门诊用药获得新保障。2019年11月1日,出台城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策,该政策适用于参加城乡居民医保的参保群众,对经二级及以上医疗机构确诊明确患有“两病”确需采取药物治疗,但未达到城乡居民医保慢性病鉴定准入标准的参保患者,予以门诊用药适度保障。一是待遇保障优。 “两病”门诊用药报销不设起付线,参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用,医保支付比例为50%,包括普通门诊200元的年度最高限额在内,一个年度内高血压病种最高可报420元,糖尿病病种最高可报520元,同时患“两病”的最高可报650元,切实增强了群众的获得感。二是经办流程快。参保居民随时申报,对材料齐全且符合准入标准的,由医保经办机构即时办理“两病”门诊登记建档手续,有关待遇从建档次月起开始享受;实行即时结算,“两病”门诊用药待系统改造完成后实行即时结算管理,患者只需支付个人承担的药品费用和门诊诊察费。三是处方时间长。推广“两病”门诊用药长处方管理,对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,一次最多可开具12周以内相关药品,比普通门诊处方长11周以上,让患者少跑腿。四是协议机构多。在就医管理上,我市范围内已纳入医保定点协议管理且具备 “两病”门诊用药保障能力的二级及以下定点医疗机构,都是“两病”门诊保障用药的定点机构。据流调数字显示,黄山市城乡居民“两病”患者近14万人,除去3.5万已获慢性病门诊待遇保障的参保人员之外,该政策预计将惠及我市10万名“两病”患者,预计减轻医药费用负担近2500万元。

“四统一” “两确保”,稳步推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。2019年10月28日,市医保局联合市人社、财政等六部门出台《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》,自2019年12月1日起,统一合并实施生育保险和城镇职工基本医疗保险。“两险”合并实施工作遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,从提升公共治理的效能、规范运行的角度出发,进一步简化经办手续,实现“四个统一”。一是统一参保登记范围。我市参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险,统一进行参保登记。灵活就业人员和领取失业金人员按现行政策暂不纳入。二是统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征收,缴费基数与核定的各项社会保险缴费基数保持一致,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险费率之和确定新的用人单位职工基本医疗报下可能费率,个人不缴纳生育保险费。三是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理,基本医疗保险定点服务机构均为定点生育医疗服务机构。四是统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。合并实施后,生育保险作为一项社会保险险种仍然保留,实践证明,制度的统一做到了“两个确保”,一是确保单位和个人缴费费率不增加,参保群众生育保险相关待遇不降低;二是确保实现两项保险长期稳定可持续发展。